新同型降糖药物治疗2同型糖尿病的临床实践指南

本文举例来说

天和，李舍予.BMJ慢速举荐《SGLT2衍生物和GLP-1抗原抑制疗法2标准型糖滴病的临床深入研究倡导所称南》解读［J］. 中所国专科针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

该单位：中所国大学棱果医院

通信系统编者：李舍予，副教授，哲学博士深入研究生导师

原文请扫描文章下方二维码,或点击Twitter：www.chinagp.net

数几年来，氟-协同发运蛋白2（SGLT-2）衍生物和小肠高体温素样肽-1（GLP-1）抗原抑制作为两种新标准型降糖药；也，被多项大样本高密度随机对照试验车证实其独立于降糖主导作用的心肌梗死及膀胱脏管控主导作用。在此背景下，BMJ联合报、国际病态所称南规章机构MAGIC证词生态基金都会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与中所国大学棱果医院一同发起针对全球2标准型糖滴病病症的《SGLT2衍生物和GLP-1抗原抑制疗法2标准型糖滴病的临床深入研究倡导所称南》（表列前身慢速举荐）规章。该所称南依据BMJ慢速举荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化步骤，以病症商业价值为所称南当下，召集来自全球十余个国家甲状腺、膀胱内、专科针灸、老年针灸等临床深入研究针灸专家和机器学家编制临床深入研究弊端拟定诊治疗方针，并与国际病态顶级证词人工合成他的团队整理最佳循证针灸证词。该所称南的水平可视化的证词和举荐呈现机器为临床深入研究倡导中所的医患都由决断共享了有可能，而这些机器和贴数临床深入研究的决断来完成恰有可能对法制专科外科医生的2标准型糖滴病诊治疗共享务实的协助。

1、慢速举荐对SGLT-2衍生物和GLP-1抗原抑制运用于的建议

本慢速举荐适运用于临床深入研究外科医生接诊治2标准型糖滴病病症时，回避究竟完工SGLT-2衍生物和GLP-1抗原抑制的临床深入研究桥段。在慢速举荐中所，这两种药；也的选择不于是又依赖于体温或酸化人体内水平，而在于孔径心肌梗死及膀胱脏癌症脆弱病态，根据病症5年左右遭遇心肌梗死、膀胱脏癌症及失踪脆弱病态完成预测，进一步假定高血压。慢速举荐强于调，可不优先转用经本地数据资料验证的满足临床深入研究必即可的2标准型糖滴病脆弱病态预测模标准型完成孔径脆弱病态评估（例如法制可概要China-PAR模标准型）。而当没有适合于的脆弱病态预测模标准型或模标准型可不用（如China-PAR模标准型计算十分复杂，如无机器协助很难在重症治桥段转用）时，慢速举荐根据临床深入研究外科医生惯用，规章了简化版脆弱病态的单。

无根基心肌梗死癌症及慢病态糖滴病，且心膀胱脆弱环境因素非常少（不极少3个）

无根基心肌梗死癌症及慢病态糖滴病，且心膀胱脆弱环境因素较多（3个以上）

已病人根基心肌梗死癌症（都有结核病或亡中所），且无慢病态糖滴病〔都有估算膀胱小球滤过所部（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴磷酸酶排泄所部≥30 mg/24 h或滴磷酸酶肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢病态糖滴病，且无心肌梗死癌症

同时病人心肌梗死癌症和慢病态糖滴病

心膀胱脆弱环境因素都有低收入（年龄>60岁）、男病态、高危族裔（亚裔、马达加斯加裔和西班牙裔）、心肌梗死或膀胱脏癌症家族史、打算吸烟、血脂异常、体温操纵不难得及体温操纵不难得。其中所血脂、体温和体温操纵不难得可概要如下标准：总朝天≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白朝天（HDL-C）6.5%为体温操纵不难得，而体温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为体温操纵不难得。

慢速举荐对于无根基心肌梗死癌症及慢病态糖滴病的2标准型糖滴病病症根据究竟极少3个心膀胱癌症脆弱环境因素完成划定：≤3个心膀胱脆弱环境因素的三组保守于那些具有最低心膀胱脆弱病态的2标准型糖滴病病症，而>3个脆弱环境因素的三组更保守于那些心膀胱脆弱病态高于最低脆弱病态，却极低心膀胱癌症二级预防措施的病症。

在确认群体后，慢速举荐分别得出5条举荐异议：

在无根基心肌梗死癌症及慢病态糖滴病且心膀胱脆弱环境因素非常少的2标准型糖滴病病症中所，在回避究竟加用SGLT-2衍生物或GLP-1抗原抑制时，可不与病症必要研讨其脆弱病态和获利，但不这两项举荐SGLT-2衍生物或GLP-1抗原抑制（较强举荐）。

在无根基心肌梗死癌症及慢病态糖滴病且心膀胱脆弱环境因素较多的2标准型糖滴病病症中所，可不与病症必要研讨脆弱病态和获利，举荐回避运用于SGLT-2衍生物（较强举荐），而不这两项举荐GLP-1抗原抑制（较强举荐）。

在患有心肌梗死或膀胱脏根基癌症之一（而非同时患心肌梗死癌症或慢病态糖滴病）的病症中所，可不与病症必要研讨脆弱病态和获利，举荐回避运用于SGLT-2衍生物或GLP-1抗原抑制之一（较强举荐）。

在同时患有心肌梗死及膀胱脏根基癌症的病症中所，这两项举荐SGLT-2衍生物（强于举荐），在与病症必要研讨脆弱病态和获利后，也可举荐回避运用于GLP-1抗原抑制（较强举荐）。

当病症即可在SGLT-2衍生物和GLP-1抗原抑制之间这两项选择时，毕竟GLP-1抗原抑制的脆弱病态及获利，尤其是其给病症所造成的运用于负担（迄今法制主要医保报销范围内的GLP-1抗原抑制多为每日1~2次皮射），更保守于运用于SGLT-2衍生物，但该暂时同样必即可在与病症必要研讨脆弱病态和获利后这两项（较强举荐）。

“强于举荐”所称施压（这里所称两种新标准型降糖药；也）所带给的脆弱病态和获利的差异十分确切，相对来说支持高血压（或不高血压），在大多数状况下大多数病症均都会选择运用于（或不运用于）该施压。这时，临床深入研究外科医生仅有即可简单介绍高血压的最终目标、脆弱病态和获利以及注意事项即可。仅有当临床深入研究外科医生发现一些特殊状况，或病症尤其提出一些确实的顾虑时，有可能不采纳该举荐异议。

“较强举荐”则所称施压所带给的脆弱病态和获利并非十分确切，其衡量标准因人而异。例如有些病症对终末期膀胱病慢病态高压氧的日常生活状态尤其不能接受，而对失踪的接受程度反而更高。同时另一些病症则相反。这种差异被统称病症的商业价值观或取向。这时，必即可临床深入研究外科医生将药；也的脆弱病态和获利资讯客观地告知病症，使其在外科医生的所称导下本质地这两项符合自己暂时。这一过程被统称医患都由决断——外科医生在这一过程中所除了重视病症的决断本身，即刻要认真质问病症这两项这一决断的理由，确保病症这两项的决断必要本质，而非基于不必要资讯或特殊情绪。

SGLT-2 衍生物和 GLP-1 抗原抑制临床深入研究可不用方向

2、临床深入研究外科医生如何完成临床深入研究决断 当临床深入研究外科医生回避究竟在2标准型糖滴病病症中所加用SGLT-2衍生物或GLP-1抗原抑制中所的一种时——尤其是当体温操纵不佳，或病情出现变化时（如新病人了结核病或发现滴磷酸酶排泄所部上升或eGFR下降）——临床深入研究外科医生可不必要回避完工这两种药；也的脆弱病态和获利。获利不足之处： （1）SGLT-2衍生物对病症所带给的获利都有失踪、非致死病态心肌梗死、膀胱衰竭（必即可高压氧）、因心力衰竭休养和相当严重高体温的脆弱病态降低，同时有可能带给数2 kg的体密度下降。 （2）GLP-1抗原抑制的获利与SGLT-2衍生物相似，但对心力衰竭休养的管控较较强，而更有可能减小非致死病态亡中所的脆弱病态，体密度平均减小数1.5 kg，日常生活密度也有一定提升。 可靠病态不足之处： （1）SGLT-2衍生物也有可能引发生殖道传染脆弱病态成倍上升，男病态生殖道传染不一定为炎，而在男同病态恋为炎。 临床深入研究外科医生可不必要评估运用于该药；也后遭遇生殖道传染的脆弱病态，并提前采取预防措施措施。 例如保持每天不少于1次的都会清洁。 如果遭遇疑似生殖道传染的展现出，可不忽视，可不及时到医院就诊治。 （2）运用于SGLT-2衍生物的病症也有较小的几所部遭遇糖滴病酮症酸中所毒。 可不注意SGLT-2衍生物就其的酮症或酮症酸中所毒，病症体温不一定无相对来说急剧下降（随机体温<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不都会造成相当严重破坏。 但可不注意提醒病症因胃肠道癌症出现腹泻、呕吐等不适，或必即可术前禁食禁饮，则必即可根据状况回避究竟即可暂停SGLT-2衍生物的运用于，或适当监测血清β羟丁酸或滴酮水平，不能因体温不高而排除酮症的有可能病态。 一旦遭遇血酮或滴酮急剧下降，则根据状况采取必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合；也营养。 但在毕竟SGLT-2衍生物就其酮症或酮症酸中所毒遭遇脆弱病态很低，且很少造成相当严重后果，因此对于大多数低脆弱病态病症无即可减小SGLT-2衍生物的运用于。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2衍生物有可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症上升截肢的脆弱病态，但在本慢速举荐就其的系统评价中所并未得到证实，迄今尚不足以因素临床深入研究决断。 （4）2标准型糖滴病病症运用于GLP-1抗原抑制的主要顾虑为遭遇不能耐受的相当严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原抑制就其胃肠道不良反可不有可能通过减小进食，进而改善病症减重和降糖的，但临床深入研究外科医生在消除病症对高血压后引起进食减小而“营养不良”的顾虑同时，仍可不重视因素病症日常生活密度的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分病症有可能造成比糖滴病本身更大的痛苦。 （5）慢速举荐中所GLP-1抗原抑制的举荐位置略极低SGLT-2衍生物的 一个极为重要原因是由于皮射所致的运用于负担。 本慢速举荐在平衡脆弱病态和获利时主要是基于迄今最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原抑制完成的。 每周1次皮射都会可特别是在减小2标准型糖滴病病症对皮射制剂的反感。 当然，这些回避在病症中所存在水平异质病态，基本决断时可不在必要了解病症的想法后一同这两项决断。 （6）以往深入研究曾提出GLP-1抗原抑制有可能与小肠腺炎、小肠腺癌、朝天道癌症和甲状腺滤泡细胞癌的脆弱病态上升有关，但这些不良事件遭遇所部很低，且未被高密度系统评价证实。 3、如何运用于慢速举荐

慢速举荐的网页版针对临床深入研究外科医生不仅有共享了可视化说明了机器（visual summary），还共享了运用于医患都由决断的MATCH-IT交互机器（）。临床深入研究外科医生在打算向病症举荐SGLT-2衍生物或GLP-1抗原抑制时，可以通过MATCH-IT交互机器慢速查询所称南举荐异议及其依据。这些机器清晰易懂，临床深入研究外科医生运用于时可不像阅读传统所称南一样，必即可把基本的举荐内容及病症潜在的脆弱病态和获利烂熟于心，而后于是又完成临床深入研究倡导。这些机器尤其适合于从事非糖滴病专科的专科外科医生和平常内科外科医生。

当临床深入研究外科医生在重症治或病房接诊治某一病症时，首先确定目标群体分类，随后定位到对可不的举荐条目。临床深入研究外科医生可以慢速阅读针对该病症的举荐异议，如必即可完成医患都由决断可以点击示例的证词数据资料（evidence profiles），查询运用于或运用于这两种药；也之一所对可不量化的脆弱病态和获利。随后的个体化回避（individual consideration）中所都有了极为重要倡导全面病态（practice issue），所称出临床深入研究外科医生在运用于中所的基本注意事项和运用于小技巧。如借此通过该慢速举荐完成医患都由决断，还可以进一步点击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台完成所称南查询。该平台可以查询所称南全文，其中所的深入研究证词（research evidence）机器可以共享完整的证词数据资料。而决断专门设计（decision aids）机器可以协助病症更迟更容易的理解其究竟完工药；也所带给的脆弱病态和获利，上升医患沟通成本，使在重症治诊治间或病房床旁实现糖滴病高血压的医患都由决断成有可能。

4、如何看待酸化人体内和体温操纵 该慢速举荐和数几年来多项临床深入研究倡导所称南中所所转用的“基于孔径脆弱病态的决断来完成”中所，酸化人体内和体温监测带给的协助非常有限。在该慢速举荐中所，体温操纵不满意仅有作为心膀胱癌症的脆弱环境因素之一，运用于划定无根基心肌梗死癌症及慢病态糖滴病病症的孔径脆弱病态分类。那么，酸化人体内和体温操纵究竟就不极为重要了呢？这个弊端要从两不足之处回答。 一不足之处，酸化人体内“可算”（或称达到个体化操纵目标）作为糖滴病疗法方案选择依据的地位确实被较强化了。酸化人体内数几年来已成糖滴病管理中所最稳定反可不体温长期操纵的极为重要替代三站（surrogate outcome）。但替代三站仍然不是病症极为重要的三站（patient-important outcome，PIO），仅有当依赖PIO时才都会利用替代三站完成临床深入研究决断。随着大量糖滴病心肌梗死状况不佳深入研究（CVOT）结果的披露，SGLT-2衍生物和GLP-1抗原抑制已有大量PIO的证词，且并没有发现酸化人体内或其他操纵量化对其存在特别是在因素。因此，迄今所转用的“基于孔径脆弱病态”的疗法方针在循证牙科相比基于酸化人体内的决断更为可靠。如果从历史的眼光看待糖滴病的监测量化，从过去的滴糖、耐受体温到现在的酸化人体内，其临床深入研究意义均具有后续。这些替代三站的商业价值本身是针灸深入研究根据其与PIO的就其病态赋予的，而随着生命体对针灸和生；也学认识的不断促成，这些替代量化将不断迭代，直到PIO可以直接所称导临床深入研究决断。临床深入研究外科医生和病症可不随时想到2标准型糖滴病的疗法最终目标是通过预防措施出血改善病症的日常生活密度，延长病症寿命，体温操纵本身仅有是一种手段，而并非2标准型糖滴病的疗法最终目标。 另一不足之处，PIO为导向的临床深入研究决断现阶段可以让酸化人体内退出历史舞台吗？答案显然究竟定的。本慢速举荐中所，仅有毕竟心肌梗死、脑血管、心力衰竭和膀胱脏等替代三站，而并没有毕竟糖滴病的脊髓破坏、断续破坏、糖滴病就其传染和糖滴病的急病态出血。这些糖滴病出血的公共卫生并非不极为重要，但仍依赖一些PIO导向的证词，而在该慢速举荐中所无法体现。毕竟心肌梗死癌症及慢病态糖滴病为糖滴病可不忽视的癌症负担举例来说，在根据该慢速举荐完工或不完工SGLT-2衍生物和GLP-1抗原抑制后，仍即可检验酸化人体内和体温操纵状况，并概要其他临床深入研究倡导所称南究竟完工其他降糖药；也或激素。 5、其他高血压注意事项 慢速举荐还介绍了其他倡导全面病态（practice issue）。例如，运用于SGLT-2衍生物时可回避多饮水，以避免心悸和预防措施脱水。根据美国肉类药品监督管理局（FDA）备案规定，和顺列净可不不运用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净可不不运用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症已有膀胱功能衰竭或已在接受高压氧则可不不继续运用于SGLT-2衍生物。GLP-1抗原抑制可不注意在30 ℃表列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃表列保存）。 SGLT-2衍生物和GLP-1抗原抑制单独运用于均不引起低体温，但如与其他存在低体温脆弱病态的药；也（如激素或磺脲类）联用时有可能都会有低体温脆弱病态。因此，在体温可算或接数可算的2标准型糖滴病病症中所完工两种药；也之一，则可不注意将有潜在低体温脆弱病态药；也的剂量减小20%~50%，或转化为相对低强于度的疗法。 6、说明了 SGLT-2衍生物和GLP-1抗原抑制可以有效降低2标准型糖滴病病症的心肌梗死癌症及慢病态糖滴病脆弱病态，但也存在潜在的脆弱病态和高血压负担。临床深入研究外科医生可不必要回避病症的实际状况及确实取向，都由规章符合病症的个病态化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生物和GLP-1抗原抑制疗法2标准型糖滴病的临床深入研究倡导所称南》BMJ慢速举荐为法制专科外科医生在临床深入研究倡导中所转用这两种药；也共享概要，并可作为医患都由决断的专门设计机器。

专家则有

李舍予，针灸博士，中所国大学棱果医院甲状腺代谢科副教授，哲学博士深入研究生导师。泸州学术和技术博士生后备填补空缺（第十三批），中所国大学棱果医院中所国循证针灸中所心循证评价与慢速所称南深入研究室党委书记/中所国MAGIC中所心拒绝执行指导工作，中所华糖滴病研究都会心血管疾病与糖滴病学组主任委员，泸州预防措施医研究都会甲状腺代谢病态癌症防疫分都会党委书记主任委员，泸州医研究都会心身针灸专委都会主任委员，泸州外科医生协都会甲状腺代谢科外科医生分都会机要秘书，泸州医促都会甲状腺及甲状旁腺癌症专委都会常务主任委员，泸州医促都会糖滴病及代谢病态癌症专委都会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术论文编委，《中所国专科针灸》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英文学术论文审稿人。主持重大项目、泸州科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一编者或通信系统编者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术论文发表论文数十篇，曾作为临床深入研究主席牵头规章国际病态糖滴病临床深入研究倡导所称南。

-end-

主编 | 张小龙